CIRURGIA DA OBESIDADE


O que é obesidade?

A origem do homem

A obesidade resulta do acúmulo excessivo de gordura que excede aos padrões estruturais e físicos do corpo. A Obesidade também pode ser definida como um aumento de peso às custas de tecido gorduroso.

No passado longínquo a comida era rara e o homem pré-histórico gastava muita energia para consegui-la. Havia uma grande atividade física constante, ou no sentido do homem fugir de algum animal maior que o quisesse como refeição ou correr atrás de algum animal menor para comer. Eram tempos de escassez.  O homem moderno tem comida em abundância, os alimentos são hipercalóricos e de fácil digestão e o sedentarismo é o “mal do mundo moderno”. 


Nos últimos anos, observou-se um aumento preocupante da obesidade no Brasil e no mundo. Hoje, 65 milhões de brasileiros, quase um terço da população, estão acima do peso, 14 milhões estão obesos e 4 milhões estão obesos mórbidos.



Causas da obesidade

A obesidade resulta da interação de múltiplos fatores cuja origem envolve componentes genéticos, endocrinológicos, metabólicos, comportamentais, psicológicos e sociais.

Pesquisas mostram a relação entre herança genética e obesidade. Normalmente, pais com peso normal têm em média 10% dos filhos obesos. Quando um dos pais é obeso, 50% dos filhos certamente o serão. E, quando ambos os pais são obesos, esse número pode subir para 80%. Porém a principal causa de aumento da obesidade no mundo ocidental está no nosso estilo de vida, marcado por uma dieta alimentar hipercalórica e pelo sedentarismo.

Os maus hábitos alimentares e a falta de atividade física fazem o organismo acumular mais gordura do que necessita, causando obesidade e doenças associadas à ela, como diabetes, hipertensão arterial, esteatose hepática (gordura no fígado), doenças osteoarticulares, alguns tipos de câncer (mama, intestino, endométrio), infarto apnéia do sono, entre outras. Essas doenças são chamadas de comorbidades e  aumentam em muito a taxa de mortalidade e diminuem a expectativa de vida destes pacientes.



Classificação e o IMC

O grau de obesidade é definido calculando o Índice de Massa Corpórea. Existem indivíduos com sobrepeso (IMC entre 25 e 29.9) e os que têm obesidade (IMC >30). Quanto maior o grau da obesidade, mais severa é a doença e maiores complicações à longo prazo. Para aqueles que têm Obesidade mórbida definida por índice de massa corpórea acima de 40, já apresentam risco maior de morrer e desenvolver doenças, comparados aos indivíduos com mesma idade porém com peso normal.



O tratamento da obesidade é sempre clínico e deve ser mantido para toda a vida. Obrigatoriamente o paciente precisa mudar seus hábitos, mudar a sua rotina. O paciente precisa aprender a alimentar-se corretamente. Escolher alimentos que causem saciedade e que tenham poucas calorias. Chamamos isso de reeducação alimentar.

O paciente precisa ter atividade física diariamente para queimar suas reservas e assim evitar que haja armazenamento do excesso de calorias na forma de gorduras.

O paciente precisa estar em estado de equilíbrio psicológico para evitar o “comer compulsivo “, ou seja, comer continuadamente mesmo sem necessidade psicológica.

Em resumo, é necessário uma “reeducação tríplice” (alimentar, física e psicológica) para conseguir emagrecer com saúde.

Estudos estatísticos mundiais comprovaram que o tratamento clínico só funciona bem até certo peso, ou seja, pacientes com sobrepeso ou obesidade grau I. Pacientes severamente obesos não tem boa resposta com tratamentos conservadores à base de dietas e medicamentos, perdendo pouco peso ou reengordando com facilidade, não conseguindo manter perda de peso efetiva e duradoura à longo prazo. Isto leva a um fenômeno popularmente conhecido como “efeito sanfona”. Os pacientes com obesidade mórbida devem portanto ser encarados como portadores de uma doença séria, que ameaça a vida, reduz a qualidade de vida e a auto estima, e que requer abordagem eficiente para promover redução do peso de forma definitiva.

Considera-se desde o Consenso do NIH (National Institute of Health) de 1991 que o único tratamento eficaz para o obeso mórbido (IMC >40) seja a Cirurgia Bariátrica.



Ameaça à Saúde causada pela Obesidade Mórbida

A obesidade mórbida traz consigo um aumento do risco de uma expectativa de vida mais curta. Para pessoas cujo peso excede duas vezes seu peso corporal ideal, o risco de uma morte prematura é dobrado em comparação às pessoas que não são obesas. O risco de morte por diabetes ou ataque cardíaco é de cinco a sete vezes maior.  Além disso, uma morte prematura não é a única conseqüência em potencial. Efeitos sociais, psicológicos e econômicos decorrentes da obesidade mórbida, embora injustos, são reais e podem ser especialmente devastadores.


Indicações Cirúrgicas

Independentemente das técnicas utilizadas, as cirurgias bariátricas são indicadas para as seguintes situações:

Em relação à massa corpórea:
a) IMC > 40 kg/m2, independentemente da presença de comorbidades.

b) IMC entre 35 e 40 kg/ m2  na presença de comorbidades. c) IMC entre 30 e 35 kg/m2 na presença de comorbidades (indicações mais restritas como diabetes). As doenças precisam ter, obrigatoriamente, a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença. Também é obrigatória a constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um(a) endocrinologista.
Em relação ao tempo da doença:

Sempre que o paciente apresentar IMC e comorbidades em faixa de risco há pelo menos dois anos, além de ter realizado tratamentos convencionais prévios e tido insucesso ou recidiva do peso, verificados por dados colhidos no histórico clínico do paciente. Essa exigência não se aplica: em casos de pacientes com IMC maior que 50 kg/m2 e para pacientes com IMC entre 35 a 50 kg/m2 , com doenças de evolução progressiva ou risco elevado.
Em relação à idade:
a) Abaixo de 16 anos: não há estudos suficientes que corroborem essa indicação, com exceção aos casos de Prader-Wille ou outras síndromes genéticas similares. Nessas situações excepcionais, o paciente deve ser operado com o consentimento da família.

b) Entre 16 a 18 anos: sempre que houver indicação e consenso entre a família e a equipe multidisciplinar.
c) Entre 18 e 65 anos: sem restrições quanto à idade.

d) Acima de 65 anos: avaliação individual pela equipe multidisciplinar, considerando risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida, benefícios do emagrecimento.


A indicação da cirurgia, assim como o tipo e técnica a serem  adotados, envolve um trabalho de planejamento individualizado e multidisciplinar – com cirurgiões, psicólogos, endocrinologistas, nutricionistas, entre outros profissionais.


O que esperar da cirurgia?

A perda de peso que ocorre após a cirurgia reduz as complicações associadas com a obesidade e garante uma maior qualidade e expectativa de vida.

Os objetivos da cirurgia são:

  • Atingir uma perda de peso adequada;
  • Controle e até cura das doenças associadas (ou comorbidades);
  • Evitar complicações operatórias;
  • Manter esse novo peso por toda a vida;
  • Evitar os efeitos colaterais da cirurgia;


Balão intragástrico

É um método endoscópico da colocação de um balão intragástrico dentro do estômago. Por meio de endoscopia, coloca-se um balão de silicone com volume de cerca de 600 ml dentro do estômago. Em nenhum lugar do mundo é utilizado como método definitivo de tratamento da obesidade mórbida, já que sua utilização é temporária.

A presença do balão dentro do estômago causa uma sensação de plenitude (estômago cheio). O paciente sente-se satisfeito mais rapidamente quando se alimenta.

Quem pode colocar o balão é basicamente qualquer paciente com IMC entre 30 e 35 Kg/m2 que já tenha se submetido a outros tratamentos convencionais ou com IMC acima de 35 Kg/m2 que não quer se submeter à cirurgia e tentar mais uma vez um tratamento clínico.

Pode ter indicação também  nos superobesos (IMC >50) como alternativa para perda de peso pré operatória e diminuir assim os riscos da cirurgia e preparo para o procedimento, já que com a redução do peso há também melhora das comorbidades.

Não é um método recomendado como tratamento definitivo para a obesidade mórbida, pois tem duração de tratamento de 4 a 6 meses, tempo após o qual precisa ser obrigatoriamente removido.

A estimativa de emagrecimento é de 10 a 15% do peso.

Bypass Gástrico ou Cirurgia de Fobi-Capella

Sem dúvida é a cirurgia mais realizada no mundo. Só nos Estados Unidos são realizadas mais de 200 mil cirurgias por ano. No Brasil, acredita-se que em 2015 serão realizadas em torno de 60 mil procedimentos de um total estimado de 100 mil cirurgias bariátricas.

Bypass em inglês quer dizer “desvio” e é exatamente o que é feito: Um desvio de uma grande parte do estômago e uma pequena parte do intestino delgado. É operação que conta com a diminuição do estomago em desvio da rota da comida através do tubo digestivo para proporcionar menos fome e maior saciedade. A ação é mista, com restrição da quantidade de alimento ingerido e também disabsorção.

(Vídeo animação) O vídeo é uma representação do que ocorre na cirurgia



Realiza-se um grampeamento (costura) que reduz o tamanho do estômago a cerca de 10% do que era, deixando um estomago (pouch) de 20ml. Depois é realizado um desvio do trânsito alimentar (bypass em Y) diretamente a uma área distal do intestino delgado. O Bypass Gástrico cria um “atalho” no tubo digestivo e quando a comida chega ao intestino terminal existe a produção de hormônios que causam a saciedade a nível cerebral logo a pessoa não quer mais comer, além desse desvio causar disabsorção.

O fato de o estômago ficar menor não quer dizer que você irá passar fome. O pouco que ingerir irá dar saciedade. É muito comum depois desta operação os pacientes perderem totalmente o apetite. É muito importante não confundir apetite com “vontade de comer”.

A perda média de peso nesta cirurgia é de 35 a 40% do peso inicial. É a cirurgia considerada procedimento padrão entre as operações bariátricas, demonstrando um grande sucesso em relação ao controle e cura das comorbidades. É necessário suplementação vitamínico-mineral.

Gastrectomia Vertical ou Sleeve

Consiste em uma ressecção (retirada) de dois terços do estômago em seu eixo vertical transformando-o em um tubo afilado.

(Vídeo animação)


Esta cirurgia se baseia em dois princípios: o da restrição do volume alimentar ingerido e o da retirada de uma área do estômago onde é produzido um hormônio chamado grelina. Este hormônio é responsável por gerar a sensação de fome.


A grande vantagem desta cirurgia é que pacientes submetidos a ela necessitam de pouca ou, em alguns casos, nenhuma suplementação vitamínica.

É bem indicada em pacientes com anemias crônicas, osteoporose grave ou ainda em condições clínicas que necessitem a primeira porção do intestino para absorção de medicamentos. Também está indicada em pacientes que estejam dispostos a não perder tanto peso. 

A perda média de peso é de 25 a 30% do peso inicial, se houver reganho de peso é possível a realização de outras cirurgias bariátricas subsequentes.

Não deve ser indicada em pacientes comedores de doce e que tenham doença do refluxo gastroesofágico, porque piora esta condição. 

Riscos e complicações

Toda cirurgia pode apresentar riscos, inclusive risco de morte. Atualmente as publicações médicas referem um risco de morte desta operação entre 0,2 a 0,4 % ( 2 a 4 casos em mil cirurgias), desde que as operações seja realizados por equipes experientes em hospitais de bom porte. Isto é equivalente a uma cirurgia de risco pequeno, porém presente.

Complicações também não são comuns, mas podem ocorrer em torno de 1% dos casos.

Entre as complicações que mais preocupam o cirurgião estão a trombose venosa profunda que é o entupimento das veias da perna, pneumonia (infecção no pulmão); atelectasia (quando parte do pulmão murcha e não quer se expandir); e finalmente a fístula (quando há o extravasamento do conteúdo intestinal ou do estômago por uma abertura das costuras feitas durante a cirurgia) que, de todas as complicações é a que mais preocupa o cirurgião.

Diversos cuidados são realizados como fisioterapia respiratória e motora, deambulação precoce, uso de meias elásticas, dieta líquida fracionada para minimizar esses riscos a quase zero.

Acompanhamento multidisciplinar

Por motivos desconhecidos (genéticos, hormonais, psicológicos, marketing) os pacientes obesos mórbidos tem na comida a maior fonte de prazer de suas vidas. A cirurgia bariátrica de uma forma ou outra destrói essa fonte, ou porque tira a fome (Bypass) ou dificulta a entrada da comida (Gastrectomia Vertical ou Banda Gástrica). O paciente precisa estar preparado para “trocar a fonte de prazer” depois da cirurgia. Antes de operar o paciente precisa ser psicologicamente preparado para essa “busca de uma nova fonte de prazer”.

O acompanhamento pré e pós-operatório com a equipe multidisciplinar composto por médicos, psicólogos e nutricionistas é muito importante para que a cirurgia seja realizada com sucesso.

Essa nova condição tem exigências que contam com a motivação do paciente bariátrico para o desenvolvimento de um estilo de vida diferente. O paciente passa a ter que tratar seu corpo, frente às mudanças que se sucedem rapidamente, aprendendo novos hábitos de vida e diante do que costuma se referir: “tenho uma vida nova”. Mudanças psicológicas significativas são observadas como resultantes das rápidas mudanças corporais vivenciadas após a cirurgia.

A reeducação alimentar com alimentação saudável aprendidas antes da cirurgia e aplicadas no pós operatório estão diretamente relacionados aos bons resultados cirúrgicos com perda de peso adequada e mantida a longo prazo.

Como a cirurgia fornece a diminuição da fome (ação hormonal) e fornece a saciedade precoce (ação principalmente hormonal e um pouco mecânica), o paciente ganha poderosos aliados para poder fazer a reeducação para o resto da vida.

Na realidade a cirurgia não é uma mágica, ela funciona como uma ferramenta que proporciona a pessoa a perder peso e com essa perda poderá fazer várias coisas que hoje esteja impossibilitada, além de melhorar as condições de saúde.

No caso das pessoas que passam pela cirurgia bariátrica a prática de exercício traz resultados ainda mais impressionantes. A atividade física é fundamental e seus benefícios vão muito além do emagrecimento, fazendo parte da mudança no estilo de vida.

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